北京市医保局近日宣布由北京六家治疗心脏、脑部疾病的知名三甲医院组成医疗采购集团，对心脏、脑部手术需用的高值医用耗材（医疗器械的一类、比如导管等）进行按病种付费（简称DRG）和带量采购政策联动采购。据悉，这是全国第一个城市出台在按病种付费医保支付体系下的带量采购联动方案。

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北京方案五方面突破

国家医保DRG技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰告诉记者，这一方案前期反复与国家医保局请示汇报得到支持后，才向社会公开征求意见,“此次北京医保局的角色是组织协调者，提供平台将北京的医院成规模地组织在一起，由临床学科带头人自己制定采购方案”。

“如何合理通过分配医保资源，调动临床的积极性，参与到未来医疗格局调整中来，北京市在按病种付费体系下进行集中带量采购是一次突破性创新。这是对医保部门、医院、医生、器械企业的利益诉求综合权衡的结果。”中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚告诉记者，这种探索符合国家有关医保改革的发展方向。

医药集中带量采购制度在我国实施已有多年，包括药品和高值医用耗材集中带量采购。高值医用耗材集中带量采购是将部分价格高、临床用量大的医用耗材纳入集中采购范围，通过公开透明的竞争规则促使价格回归合理水平，同时让企业获得明确的市场预期。按病种付费是住院医保患者支付费用的一种方式，按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分组，以组为单位打包确定医保支付标准。

据悉，北京方案有五方面突破：

一是医院直接与器械企业谈判，谈判价格高低结果医院自己承担；

二是组团方式带量采购大幅降低高值耗材的价格，减轻患者就医负担；

三是六家知名医院集中采购向器械企业显示出了市场份额；

四是在按病种付费的框架下进行，医保基金并未受影响；

五是与医疗机构共享医保基金的结余，采购价格低于按病种付费第一年结余资金归医院所有、第二年再进行调整，最大化让利给医院、调动了医院的积极性。

按病种付费重构未来医疗新格局

在全民医保覆盖的格局下，医保基金是公立医院重要的资金来源，在一些地方甚至成医院的主要收入来源。支付方式是联结医院和医保基金之间的桥梁。

1998年，我国城镇职工基本医疗保险制度正式建立，实行按项目付费支付体系。项目付费直观、方便、简单，能够较好适应医保制度建立初期医保管理服务能力和社会接受水平的实际。但项目付费机制下不少问题出现了，比如医院形成一定程度的过度医疗、过度用药、过度检查等现象，一些医务人员只用贵的或回扣高的、不用便宜合适的药品耗材等，导致医保基金使用效率很低。

不同于按项目付费方式，按病种付费是一种全新的医保支付体系，它是事先商定每个病种支付标准，医保基金打包付费，医院结余留用、医院超支自担或分担，这样检查项目、药品耗材都成医院成本，促使医院尽可能控制成本、减少浪费。但也容易出现医院降低医疗质量、推诿病人的现象。

有人拿点菜制、自助餐与按项目付费、按病种付费作类比：点菜制下，饭店为了营收和利润，希望顾客点菜越多越贵越好，浪费多少都无所谓；自助餐下，饭店不仅希望顾客吃好吃满意下次再来，还要求顾客吃多少拿多少不要浪费。

为纠正按项目付费方式带来的问题，不少城市开始探索按病种付费的支付方式，北京是全国第一个试行按病种付费的城市。2018年国家医保局成立后，鼓励、推动按病种付费在全国试点，已由最初30个试点城市发展到177个地区试点。试点地区的医院、患者、医保部门三方获益——激发医院加强精细化管理、控制成本、获得结余留用收入的内生动力，让患者清楚医疗服务价格，显著提高了医保基金使用效能。

因此，国家医保局明确了，2024年底全国所有统筹地区全部开展按病种付费支付方式改革工作，2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。业内人士指出，按病种付费自身也有一些漏洞，但可利用它调整未来医疗的格局、重构医保医疗的价值导向，这是各方面都愿意看到的。

博弈中平衡多方利益以推进改革

据悉，按病种付费对调整现有医疗格局有利，主要表现在三方面。

一是医院如果多开药、多开耗材、多做检查，会超出打包支付的费用，超出的部分需自己承担。这样倒逼医院扭转靠“大检查、大处方、多床位”的发展模式，只能靠把不断优化诊疗路径、提高医疗质量和效率、将结余费用作为发展资金，谋求合理发展。

二是以后三甲医院做大做全，反而会给医院带来沉重的负担。未来医院必然会走“专、精”路线，选择适合本医院的、有自身特色的学科去发展，而将一些非医院强项的内容分配到二级医院、全国的基层医院。这倒逼了大医院大部分医生下基层，助力实现分级诊疗（基层首诊双向转诊，上下联动）的目标。

三是国内医生不论大专家还是普通医生，很少按国际认可统一的方法来进行诊疗，“看病太个性化了”。按病种付费分出了628个病组，规范医院和医生诊疗行为。

国内一知名医学专家告诉记者，上述对未来医疗格局调整方向是正确的，与国际上医疗系统发展格局是一致的。按病种付费实质是医保部门、医院围绕控制医药费用上涨一种博弈，尽管医保部门为推行按病种付费已铺垫了很多工作，不少医院和医生仍排斥、推行起来难度非常大。在这一现实情况下，不断平衡多方面利益和诉求就显得更加重要了，北京方案的意义也在此。

“如果某种支付方式的作用结果是双方都不能或一方不能实现自己的价值目标，那么这种方式无疑是失败的。”业内专家指出，北京方案中采用“按病种付费结余比例奖励政策，与医院共享结余的方式”是在平衡利益冲突，促进医保和医疗的协同发展。结余共享指医院实际医疗费用支出小于年度医保基金时，结余部分奖励一部分给医院，其余部分转下年使用。医院对奖励资金可自行进行分配，这促进各医院同心协力、共同管理，确保医保基金的合理使用。

郑杰说，第一批联动采购实施后，他们将同步收集医院的意愿，协调继续组织下一批次。

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